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事故調査

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事故調査（じこちょうさ Accident investigation）とは、さまざまな要因により発生した事故を調査し、事故原因の究明をはかる活動を指す。

事故調査

事故調査とは、事故の原因究明を行い、事故の再発防止をはかり安全性を向上させることを目的としている。 事故調査体制の在り方に関する提言 - 日本学術会議

日本(Accident Investigation in Japan)

事故調査と捜査


日本においては、事故原因の調査活動よりも、当事者の刑事責任を追及する捜査機関による捜査活動が優先されてきたと言われている。しかし、近年事故調査体制の不備により、通報を受けて調査していれば再発が防止できうる事故が発生したり、組織の企業体質や勤務体制の欠陥による過労によるストレスや、睡眠時無呼吸症候群や病気によるヒューマンエラーなどの個人の過失が問えない人間行動が要因になっていたり、もしくは事故捜査に協力して法的責任を受けるおそれがある場合に、関係者から事故原因究明に有効な証言を得にくいのではないかという意見などから刑事責任を追及する捜査の過程での事故調査だけでなく、当事者でも捜査機関でもない第三者として原因追及と再発防止に重きを置いた事故調査活動を見直す動きがある。

事故調査機関の一覧


●運輸安全委員会
●航空事故、鉄道事故、海難事故を扱う国土交通省の外局の1つ。
●航空安全管理隊
●航空自衛隊内における航空事故を扱う部隊。
●国民生活センター
●製品事故を扱う。消費者庁が所管する独立行政法人。
●製品評価技術基盤機構
●製品事故を扱う。経済産業省が所管する独立行政法人。ナイト。
●交通事故総合分析センター
●交通事故を分析する財団法人。イメルダ。
●高圧ガス保安協会
●ガス関連事故を扱う。
●原子力安全委員会
●原子力事故を扱う。内閣府の審議会等。
●食品安全委員会
●食品事故を取り扱う。内閣府の審議会等で、食品安全基本法に基づいて食品安全行政を行う機関。

独立した事故調査機関を求める動き


以下は、独立した事故調査機関に求められる機能である。

即応性
当事者が迅速に調査し適切な対応をしていれば、事故が防げた可能性がある
●北見市都市ガス漏れ事故[1]・・企業が迅速に調査していれば一酸化中毒事故を防げた可能性もある事故
●パロマ#パロマ湯沸器死亡事故・・一酸化炭素死亡事故が発生していたにもかかわらず企業が対策をうたなかったために、複数の死亡事故が発生した。遺族が動き、警察の事故捜査によって、事故の原因・実態が露呈した。
中立性・公正性

●事故調査機関自体が、事故を起こした産業を育成する省庁の下級庁となっているケースがある。人事や行政制度自体の不備等を指摘しにくい。例えば、運輸安全委員会は、国土交通省の外局となっている。
●JR福知山線脱線事故・・鉄道事故の当事者である鉄道会社の社員が、本来中立的に対応するべき運輸安全委員会の調査委員と接触し、事故調査報告書の内容を漏洩するなどの事件が発生している。
●被害者や被害者遺族が独自で事故調査を行うこともあるが、関係者からの証言や証拠収集も難しく、技術的・専門的知識を兼ね備えてることは希で、かつ経済的や精神的負担を考えると、個人の調査能力には限界がある。
●事故を起こした企業・組織自体の事故調査が、外部への信用失墜につながる行為である可能性を負ってまで、中立的であるかは疑問が残る
網羅性
行政側が想定して担当機関を設置していなかった事故が露呈された。

担当する事故調査機関がないと指摘されている分野

エレベーターやエスカレーターなどの設備、ジェットコースターなどの大型遊具

エレベーターやエスカレーターなどの設備、ジェットコースターなどの大型遊具に関する事故を調査する機関は設置されていなかった。しかしながら、東京都港区のアパートで発生したシンドラー社製エレベーター事故やエキスポランドにおけるジェットコースター事故﹂の脱輪事故等が発生し、この分野における事故調査機関がないことが度々指摘されたため、国土交通省は、2009年2月に社会資本整備審議会建築分科会建築物等事故・災害対策部会に﹁昇降機等事故対策委員会﹂が発足した。さらに、1.建築基準法対象外の道路工作物や鉄道駅構内に設ける昇降機も調査対象とする2.部会が承認した事故調査報告書を直接審議会の報告書とする3.事故調査報告書における意見を法律に基づく関係行政機関に対する意見として位置づけるために、2010年12月に社会資本整備審議会の﹁昇降機等事故調査部会﹂に昇格させた[2]。

●所掌事務は、﹁設置する部会では、昇降機︵建築物以外の施設に設けるものを含む。︶及び遊戯施設等に係る
●1.事故情報・不具合情報の分析
●2.事故再発防止の観点からの ②事故 発防止 観点から 事故発生原 解 係る調査 事故発生原因解明に係る調査
●3.事故再発防止対策等に係る調査・検討・意見具申
●を実施。 ﹂[3]とある。
●なお、再発防止策を受けた技術基準の作成等については、昇降機を含め建築物に係る技術基準体系に精通していることが必要であり、引き続き、建築分科会で実施するとしてる。
しかしながら、国土交通省の審議会の下部機関にすぎないため、法的根拠を持つ立ち入り調査や勧告の権限等を有しておらず、事故調査機関として独立した万全な調査ができるか疑問がもたれてる。その矢先に、2011年1月30日に東京ドームシティアトラクションズの﹁スピニングコースター舞姫﹂で利用客が転落し死亡する事故が発生した。

主な事故
プール

医療事故

医療事故調査委員会

一般社団法人 日本医療安全調査機構を設立

サイト：日本医療安全調査機構

消費者庁の設置

2009年9月1日、消費者庁が、所管が複数にまたがり縦割り行政の弊害が指摘されていた消費者保護行政について一元化した行政機関として設置された。

事故調査機関の在り方に関する検討会


平成22年8月20日、事故調査機関の在り方に関する検討会が設置された。事務局は、同庁消費者安全課 以下の記述は、事故調査機関の在り方に関する検討会についてを参考・引用にしている。
  • 検討事項
  1. 現行の事故原因究明に係る機関・機能についての整理と評価
  2. 新たな機関・機能のニーズ・シーズの確認
  3. 刑事捜査と行政調査の関係整理
  4. 事故原因究明に係る機関・機能に求められる属性
  5. 被害者との関係、被害者支援の在り方
第1回（平成22年8月20日）


 消費者事故等の調査機関の在り方については、消費者庁関連法案の審議の際の附帯決議︵参議院︶において、﹁消費者事故等についての独立した調査機関の在り方について法制化を含めた検討を行う﹂とされ、また、本年3月に閣議決定された﹁消費者基本計画﹂においては﹁消費者庁は、消費者事故の独立した公正かつ網羅的な調査機関の在り方について検討します﹂﹁22年度に検討を開始し、23年度のなるべく早い時期に結論を得ます﹂とされているところである。
 また、これまでも、責任追及の観点からの刑事手続とは別に、事故原因究明と再発防止の観点から必要な権限を有する事故調査機関の必要性が指摘されているところであり、さらには、被害者への配意の重要性についても指摘があるところである。
 以上のような経緯を踏まえながら、有識者や被害者遺族関係者等からなる本検討会においては、現行の関連制度・機関と新たな機関・機能との関係の整理、事故調査機関にとって必要な条件・機能等の論点整理など、今後の具体的な制度設計を進めていくために必要となる検討を行うこととする
 — 事故調査機関の在り方に関する検討会について︵案︶-消費者庁消費者安全課
この検討会に参加する委員として、東京都港区で発生したシンドラーエレベータ#事故・不具合事故の被害者遺族が参加し、その立場としての経験から日本における事故調査機関の不備を述べている。


事故から4年、被害者遺族の置かれてきた状況
 エレベーター事故が起きた当初、すぐに徹底的な事故原因の究明調査、解明がされると信じていました。警察が﹁捜査﹂も、﹁事故原因調査﹂も全てやってくれるのだと信じていた。
 しかし、エレベーター事故が起きた時、警察からは﹁捜査の秘密﹂と言われ、国土交通省からは、﹁事故原因を究明するところではない﹂﹁警察がいま調べているからできない﹂﹁証拠物がないからできない﹂などと遺族は行政間をたらいまわしのようにされ、悔しい思いをしてきました。
 また、事故関係者からは、﹁警察に協力しているから言えない﹂、エレベーター業界関係者も、﹁警察に協力しているから言えない﹂﹁業界のしがらみがあるから言えない﹂と、 口を閉ざされてしまいました。
 遺族は、どこからも事故の詳しい説明も謝罪も受けられず、疎外された状態が3年も続きました。︵3年経過後、東京地方検察庁から事故の説明がありました。︶
 遺族のこの4年は、息子を失った悲しみのほかに、徹底的な事故原因の調査・解明がされない憤りと、謝罪がない悔しさなど、二重三重の心の重りを抱え時間でもあり、今も状況は、何も変わっていません。
︵略︶
 — ﹁独立した中立な第三者の事故調査機関﹂設置を訴えて-エレベーター事故被害者遺族
第2回（平成22年 9月17日）
第3回（平成22年 10月28日）
  • 資料
    • 資料1-1 事故調査機関の在り方に関する海外調査速報（未定稿）[PDF:365KB]
    • 資料1-2 米国・欧州における事故調査・事故情報分析に関係する機関に関する調査結果概要（未定稿）[PDF:334KB]
    • 資料2 国内における事故調査や事故情報分析に関係する機関に関する調査結果概要（未定稿）[PDF:525KB]
    • 資料3 NITE製品安全業務の概要[PDF:1.1MB]
    • 資料4-1 国民生活センター商品テスト[PDF:891KB]
    • 資料4-2 2009年度 商品テスト公表の概要（参考資料）[PDF:224KB]
第4回（平成22年 11月11日）

国民生活センターの在り方の見直し


●﹁独立行政法人の事務・事業の見直しの基本方針﹂︵以下﹁基本方針﹂という 。︶の閣議決定︵平成22年12月7日︶を受け、今後、消費者庁では、独立行政法人国民生活センター︵以下﹁センター﹂という。︶の在り方の見直しについて、以下のとおり検討を進められる。
●国民生活センターの在り方の見直しに係る今後の検討について

大きな事故一覧

「事故の一覧」を参照

事故調査が生かされた事例

関連項目

関連項目

脚注

  1. ^ 「予兆」通報でも事故防げず 北見・ガス漏れ
  2. ^ 社会資本整備審議会昇降機等事故調査部会の設置及び第1回部会の開催について 国土交通省 平成22年12月20日
  3. ^ 昇降機等事故調査部会の設置につい
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