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ブックマーク / dain.cocolog-nifty.com (4)

  • 「ミスを罰する」より効果的にミスを減らす『失敗ゼロからの脱却』


    ミスや失敗をなくすため、ヒューマンエラーに厳罰を下すとどうなるか？ 一つの事例が、2001年に起きた旅客機のニアミス事故だ。羽田発のJAL907便と、韓国発のJAL958便が駿河湾上空でニアミスを起こしたもの。幸いにも死者は無かったものの、多数の重軽傷者が出ており、一歩間違えれば航空史上最悪の結果を招いた可能性もあった。 事故の原因は航空管制官による﹁便名の言い間違い﹂にあるとし、指示をした管制官と訓練生の2名が刑事事件に問われることになる。裁判は最高裁まで行われ、最終的には2名とも有罪となり、失職する。判決文にこうある。 そもそも、被告人両名が航空管制官として緊張感をもって、意識を集中して仕事をしていれば、起こり得なかった事態である [Wikipedia:日本航空機駿河湾上空ニアミス事故] より 芳賀繁﹃失敗ゼロからの脱却﹄は、これに異を唱える。 事故は単一の人間のミスにより発生するので
    「ミスを罰する」より効果的にミスを減らす『失敗ゼロからの脱却』
    tpircs
    tpircs 2024/06/16
    この本は読んでないけど『失敗の科学』はとても良い本。『多様性の科学』もお勧め。
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  • ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』

    人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして

    ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
    tpircs
    tpircs 2024/01/06
    『失敗の科学』『多様性の科学』『恐れのない組織』の3冊は今の時代に住む人は読んでおいたほうが良いと思う。値段以上の価値が確実にあると断言できる。
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  • 炎上プロジェクトの火消し術『プロジェクトのトラブル解決大全』


    飛び交う怒号、やまない電話、不夜城と化した会議室。 集められたホワイトボードが衝立のように立ち並び、全員が立って仕事をしている︵座る間が無いから︶。週をまたぐとメンバーの疲弊が目に見えはじめ、月を跨げば一人二人といなくなり、仕事場はお通夜となる。 トラブルの無いプロジェクトは存在しない。炎上するかボヤで済むかの違いなだけで、大なり小なりトラブルは付きものである。 自分が所属する部署は大丈夫かもしれない。だが、隣のブースだとか、同期がいるチームで炎上しているのを横目で見ながら仕事する、なんてことがある。ホワイトボードは目につくし、大きな声はイヤでも耳に入ってくるので、プロジェクトが炎上⇒鎮火するパターンなんてものも、なんとなく伝わってくる。 消火作業のイロハとか、怒った客をあしらう方法、リカバリ計画の立て方なんてのも、肌感覚で分かってくる。 そして、トラブルの扱いが分かってくる頃には、﹁応援
    炎上プロジェクトの火消し術『プロジェクトのトラブル解決大全』
    tpircs
    tpircs 2022/07/23
    プロマネではなくエンジニアとしてだけど火消したくさんやったなぁ。ほとんどのケースで「自由に動いてくれればいい」って形での参画だったけど、それがとても良かった。
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  • おっさんから若者に贈る「経験を買う」6冊: わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる


    結論から言うと、経験は買える。 適切なタイミングで適切な本と出会うことで、しなくてもいい経験や、身につけておくべき知恵を”買う”ことができる。今﹁おっさん﹂である私から、20年前の﹁若者﹂だった私に、いい仕事をする上で読んで欲しい本を選んだ。20年前は、炎上プロジェクトに飛び降りて、鎮火しつつ撤退する﹁しんがり﹂役を仰せつかっていた。負けることは決まっているが、死なないように生きることばかり考えていた。将来に漠然とした不安を感じていたものの、とにかく目の前の障壁をクリアすることが先決だと思っていた。 今はかなり違う。 身をもって得た経験や教訓はあるが、代償は大きく、もっと効率よく結果につなげることができたはず。この﹁効率﹂とは要するに時間だ。莫大な時を費やして手に入れた経験は確かに得難いが、そんなことをしなくても積むことはできた。どうすれば可能か、今なら分かる。 それは本を読むことだ。本
    おっさんから若者に贈る「経験を買う」6冊: わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる
    tpircs
    tpircs 2018/07/09
    このラインナップを好きだと、畑村先生の『失敗学入門』とか、カーネギーの『人を動かす』『道はひらける』とか、『７つの習慣』『イノベーションのジレンマ』『ゆとりの法則』あたりもヒットしそう。
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