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急 性 呼 吸 窮 迫 症 候 群 ( き ゅ う せ い こ き ゅ う き ゅ う は く し ょ う こ う ぐ ん 、 a c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e , A R D S ) と は 、 臨 床 的 に 重 症 の 状 態 の 患 者 に 突 然 起 こ る 呼 吸 不 全 の 一 種 で あ る 。 特 に 発 症 前 後 の 状 態 を 急 性 肺 傷 害 ( a c u t e l u n g i n j u r y , A L I ) と 言 う 。 本 項 で は 二 つ を ま と め て 述 べ る 。
か つ て は 成 人 呼 吸 促 迫 症 候 群 ( a d u l t r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e ) と 呼 ば れ た 。 こ れ は 超 未 熟 児 に お け る 新 生 児 呼 吸 窮 迫 症 候 群 ︵ I R D S ︶ と 区 別 す る た め で あ る が 、 本 症 は 未 成 年 に も 見 ら れ る た め 、 現 在 は こ の 呼 称 は 使 わ れ な い 。
敗 血 症 、 大 量 輸 血 、 重 症 肺 炎 、 胸 部 外 傷 、 肺 塞 栓 、 人 工 呼 吸 、 純 酸 素 吸 入 、 急 性 膵 炎 等 で 重 症 の 患 者 に 突 然 起 こ る 。 そ の 初 期 段 階 に お け る 病 態 生 理 は 様 々 で あ る が 、 最 終 的 に 発 症 に 至 る 経 緯 及 び 治 療 法 は 同 じ で あ る 。
敗 血 症 原 因 と し て は 最 も 多 い 。 こ と に ア ル コ ー ル 多 飲 歴 が あ る 場 合 、 死 亡 率 は 倍 に も な る 。 グ ル タ チ オ ン の 欠 乏 が 酸 素 に よ る 傷 害 を 助 長 し 、 ま た 白 血 球 の 肺 組 織 へ の 接 着 も 亢 進 し て い る と 考 え ら れ て い る 。 外 傷 両 側 の 肺 挫 傷 あ る い は 多 臓 器 不 全 を 来 た す よ う な 外 傷 。 A P A C H E II ス コ ア が 16 点 以 上 の 場 合 は 9 点 未 満 に 比 べ て 本 症 発 症 の リ ス ク が 2 . 5 倍 、 20 点 以 上 の 場 合 は 3 倍 に な る と い う 疫 学 調 査 結 果 が あ る 。 大 量 輸 血 輸 血 に よ る A L I ( T R A L I : t r a n s f u s i o n - r e l a t e d a c u t e l u n g i n j u r y ) の 発 症 率 は 、 輸 血 の 総 量 よ り も バ ッ グ 数 に 比 例 す る ︵ 同 じ 単 位 数 で も 小 口 の バ ッ グ に 分 か れ て い る と 発 症 率 が 上 が る ︶ 。 献 血 者 が 経 産 婦 で あ っ た 場 合 や 、 輸 血 製 剤 の 加 温 ・ 照 射 後 時 間 が 経 っ て か ら 輸 注 し た 場 合 な ど に は 発 症 率 が 上 昇 す る 。 白 血 球 除 去 処 理 を し て い な い 場 合 に は さ ら に 発 症 の 危 険 が 高 い 。 ま た 、 A L I を 発 症 後 に さ ら に 赤 血 球 を 輸 注 す る と 重 症 化 し や す い [ 1 ] 。 心 不 全 に よ る 肺 水 腫 に 合 併 す る こ と も あ る が 、 本 症 は よ り 重 症 で あ り 、 明 確 に 鑑 別 さ れ な け れ ば な ら な い 。
こ う し た 背 景 の あ る 患 者 に お い て は 、 腫 瘍 壊 死 因 子 や イ ン タ ー ロ イ キ ン 1 ・ 6 ・ 8 が 血 流 中 に 放 出 さ れ て い る 。 肺 は 体 内 を 循 環 す る 血 液 が 必 ず 通 る 臓 器 で あ る た め 、 そ の 影 響 を 受 け や す い 。 好 中 球 が 誘 引 さ れ 、 肺 組 織 に お い て 活 性 酸 素 や プ ロ テ ア ー ゼ を 放 出 し て 肺 胞 毛 細 血 管 上 皮 や 肺 胞 上 皮 組 織 を 傷 害 す る 。 肺 に 定 着 し た 好 中 球 は さ ら に G - C S F や G M - C S F を 放 出 し 、 局 所 の 炎 症 反 応 を 増 幅 す る 。 こ う し て 血 管 透 過 性 が 増 し 、 間 質 さ ら に は 肺 胞 内 ま で 血 性 の 滲 出 液 で 満 た さ れ て し ま う 。
換 気 血 流 不 均 衡 と 死 腔 の 増 大 に よ り 、 CO 2 の 呼 出 に は 通 常 よ り 多 く の 換 気 が 必 要 と な る 。 し か し 初 期 に は 滲 出 液 で 満 た さ れ た 肺 胞 が 、 そ し て 後 期 に は 線 維 化 し た 肺 が コ ン プ ラ イ ア ン ス の 低 下 ︵ 肺 の 硬 化 ︶ を も た ら し 、 高 い 圧 で の 人 工 呼 吸 が 必 要 と な る 。
肺 胞 の 毛 細 血 管 は 換 気 が 悪 い と 収 縮 し 、 換 気 の 良 い 部 位 の 血 流 を 増 大 さ せ る 作 用 が あ る 。 し か し 本 症 に お い て は 、 肺 の 多 く の 部 位 で 換 気 が 悪 く な る た め 、 そ れ ら の 部 位 の 毛 細 血 管 が 収 縮 し 、 肺 高 血 圧 症 を も た ら す 。
集 中 治 療 室 に 収 容 中 の 患 者 の 1 5 % 、 人 工 呼 吸 を 受 け て い る 患 者 の 2 0 % に 起 こ る 。
症 状 ・ 徴 候 [ 編 集 ] 酸 素 飽 和 度 と 動 脈 血 酸 素 分 圧 が 急 激 に 低 下 す る 。 北 米 ・ ヨ ー ロ ッ パ コ ン セ ン サ ス 会 議 ( N A E C C ) は 、 P / F 比 = ︵ 動 脈 血 酸 素 分 圧 / m m H g ︶ ÷ ︵ 吸 入 気 の 酸 素 分 率 ︶ が 2 0 0 以 下 の も の を A R D S 、 3 0 0 以 下 の も の を A L I と 定 め た 。 こ の 定 義 で A L I の 患 者 の 4 人 に 1 人 が 、 7 日 以 内 に A R D S へ と 発 展 す る [ 2 ] 。 他 に 数 値 で 表 す べ き 診 断 基 準 は 未 だ 定 ま っ て い な い [ 3 ] 。
臨 床 的 に は 、 頻 呼 吸 と 1 回 換 気 量 の 低 下 が 起 き る 。 胸 部 X 線 上 は 著 明 な 浸 潤 影 を 認 め る 。
合 併 症 [ 編 集 ] 気 道 損 傷 肺 組 織 の 脆 弱 化 と 高 圧 の 人 工 呼 吸 と で 気 胸 、 肺 気 腫 、 縦 隔 気 腫 、 空 気 塞 栓 或 い は 微 細 な 肺 組 織 の 損 傷 が 生 じ る 。 高 い 酸 素 濃 度 に よ る 組 織 の 障 害 も 関 係 し て い る 。 呼 吸 器 感 染 症 本 症 で は 長 期 に わ た る 気 管 挿 管 と 人 工 呼 吸 を 必 要 と す る た め 、 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 を 起 こ し や す い 。 気 管 挿 管 を 行 い 、 人 工 呼 吸 管 理 が 必 要 で あ る 。 大 量 の 気 道 分 泌 物 に よ っ て 肺 胞 虚 脱 や 細 気 管 支 の 閉 塞 が 起 き る た め 、 高 い 呼 気 終 末 陽 圧 で 管 理 す る 。 集 中 治 療 室 管 理 が 必 要 で あ る 。
心 不 全 を 合 併 し て い な け れ ば 、 肺 動 脈 カ テ ー テ ル の 適 応 で は な い と 考 え ら れ て い る 。
現 在 、 以 下 の 治 療 法 が 研 究 さ れ て い る 。
● 交 感 神 経 β 2 受 容 体 作 動 薬 ‥ 細 気 管 支 の 拡 張 、 気 道 分 泌 物 の 低 下 を 狙 っ た も の ● エ ラ ス タ ー ゼ 阻 害 薬 ︵ シ ベ レ ス タ ッ ト ︶ ● 一 酸 化 窒 素 吸 入 ‥ 肺 血 流 を 増 大 さ せ 循 環 動 態 を 改 善 し よ う と す る も の で 、 中 止 時 に 反 動 で 肺 高 血 圧 の 悪 化 と 酸 素 化 の 低 下 が 見 ら れ る こ と が あ る ● 人 工 サ ー フ ァ ク タ ン ト 投 与 ‥ 新 生 児 呼 吸 窮 迫 症 候 群 に お け る 治 療 と 同 じ く 、 気 道 内 の 滲 出 液 の 排 除 を 狙 っ た も の ● 腹 臥 位 等 治 療 開 始 の 早 さ が 予 後 を 決 定 す る 。 死 亡 率 は 4 割 程 度 で あ る が 、 背 景 に あ る 疾 患 と 本 症 に よ る 呼 吸 不 全 と が 互 い に 増 悪 し 合 っ て の も の が 多 い 。 酸 素 が 持 つ 細 胞 傷 害 作 用 が 肺 の 線 維 化 を 助 長 す る た め 、 数 日 経 っ て も 人 工 呼 吸 器 の 酸 素 濃 度 を 5 0 % ま で 下 げ ら れ な か っ た 患 者 は 予 後 が 悪 い 。
本 症 の 回 復 を 見 た 症 例 で は 、 線 維 化 は あ る 程 度 は 可 逆 的 で あ り 、 呼 吸 器 系 の 後 遺 症 は 軽 度 な も の が 残 る 。 重 度 の 低 酸 素 症 を 経 験 し た 場 合 は 高 次 脳 機 能 障 害 が 残 る こ と も あ る 。
参考文献 [ 編集 ] Wheeler AP, Bernard GR. "Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: a clinical review." Lancet .PMID 17482987
Bernard GR. 'Acute respiratory distress syndrome: a historical perspective'. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Oct 1;172(7):798-806. Epub 2005 Jul 14. PMID 16020801
^ Netzer G, Shah CV, Iwashyna TJ, Lanken PN, Finkel B, Fuchs B, Guo W, Christie JD. "Association of RBC transfusion with mortality in patients with acute lung injury." Chest. 2007 Oct;132(4):1116-23. Epub 2007 May 15. PMID 17505028
^ Rubenfeld, GD, Caldwell, E, Peabody, E, et al "Incidence and outcomes of acute lung injury." NEJM .
^ Gordon D. Rubenfeld, et al. "Epidemiology and Outcomes of Acute Lung Injury."Chest. 2007; 131:554-562
外部リンク [ 編集 ]
