日本航空機駿河湾上空ニアミス事故

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日本航空駿河湾上空ニアミス事故
日本航空 907便・日本航空 958便
出来事の概要
日付 2001年平成13年)1月31日
概要 旅客機同士の異常接近
現場 日本の旗 日本静岡県焼津市沖の駿河湾
北緯34度43分 東経138度17分 / 北緯34.71度 東経138.29度 / 34.71; 138.29
負傷者総数 100 (907便の乗員乗客)
死者総数 0
生存者総数 677 (全員)
第1機体

907便に充当されたボーイング747-400DのJA8904(写真はこの事故後にドリームエクスプレス21"SWEET"号となっていた頃のもの)
機種 ボーイング747-400D
運用者 日本の旗 日本航空
機体記号 JA8904
出発地 日本の旗 東京国際空港
目的地 日本の旗 那覇空港
乗客数 411
乗員数 16
負傷者数
(死者除く)
100
死者数 0
生存者数 427 (全員)
第2機体

1997年に撮影された事故機
機種 マクドネル・ダグラスDC-10-40
運用者 日本の旗 日本航空
機体記号 JA8546
出発地 大韓民国の旗 金海国際空港
目的地 日本の旗 新東京国際空港
乗客数 237
乗員数 13
負傷者数
(死者除く)
0
死者数 0
生存者数 250 (全員)
テンプレートを表示
事故発生地点
事故発生地点
事故発生地点(静岡県焼津市沖)[1]

駿200113131駿

[]


200113131355駿35,50035,700 (10,80010,900 m)907便747-400DJA8904958便DC-10-40JA8546213540[2][3]907便42741116991[4]907便[2]958便25023713[4]

677197752583198560123便520349調調[5]

[6][7][6][8]

[]


調 2002, pp. 410

ACCCXY907便FL39039,000 (12,000 m)958便FL370

35415ACCC907便958便CNFConflict Alert907便FL36736,700 (11,200 m)958便FL37037,000  (11,300 m)

5427 - 32X907便FL350Z907便

5434 - 35907便958便TCASRAResolution Advisory907便958便958便RA907便RA

5455 - 57Y907便957便[9]958便RA便RA

5502 - 06Y907便FL3905506907便RA907便

5505958便958便5430907便[10]

5511907便958便調105m165m20m60m[3][ 1]958便10907便[10]

907便444958便432
事故発生の経過[12][注釈 2]
時刻 東京ACC・関東南Cセクター 日本航空 907便
(羽田→那覇、西方向)
日本航空 958便
(プサン→成田、東方向)
事故前 Xは、15:47から15:48の間、アメリカン航空157便に対して、FL350に降下するよう複数回指示。Yも、隣接セクターと共に同機に関する調整を行っていた。このころのXの1分あたりの送信回数は4 - 5回。15:52頃から、XはYより業務に関する解説を受けていた。 15:36、羽田空港を離陸。15:41頃、関東南Cセクターの管轄空域に入り、FL390に向けて上昇していた。15:52頃、958便のトラフィックを確認。 15:48頃、関東南Cセクターの管轄空域に入り、FL370を水平飛行していた。15:54頃、907便のトラフィックを確認。
15:54:15 レーダー表示画面に「CNF」表示。その時、907便のFLは367、958便のFLは370と表示。
15:54:18 TCASにおいて、TAが作動[注 1]
15:54:19 TCASにおいて、TAが作動。
15:54:22 X「(咳払い)907便、訂正…取り消します。」
15:54:27 X「907便、FL350まで降下してください。関連機があるため降下を始めてください。」(指示Z)
15:54:33 - 38 「FL350まで降下、…関連機を視認しています。」
15:54:34 ピッチ幅が減少し始めた TCASにおいて、RAが作動(-1500ft/minの降下指示)。
15:54:35 TCASにおいて、RAが作動(1500ft/minの上昇指示)[注 2]
15:54:38 X「(958便)、間隔設定のため磁針路130で飛行してください。」 応答はなかった[注 3]
15:54:40 上昇の頂点(FL371)に達し、その後、高度が低下し始めた。
15:54:43 高度が低下し始めた。
15:54:49 Y「958便、間隔設定のため磁針路1…140で飛行してください。」 FL370 TCASのRAはインクリース(-2500ft/minの降下指示)となった。Yに対する応答はなかった[注 4] FL369
15:54:51 FL369 FL369
15:54:52 FL369 FL369
15:54:53 FL368 FL368
15:54:54 FL368 FL368
15:54:55 Y「957便、降下を開始してください。」[注 5] FL367 FL368
15:54:56 FL367 FL367
15:54:57 FL366 FL367
15:54:58 FL366 FL366
15:54:59 FL366 FL366
15:55:00 FL365 FL365
15:55:01 FL365 FL365
15:55:02 Y「907便、FL390まで上昇して下さい。」 応答はなかった[注 6] FL365 FL364
15:55:03 FL364 FL363
15:55:04 FL363 FL363
15:55:05 FL363 FL362
15:55:06 TCASのRAはインクリース(2500ft/minの上昇指示)となった。 FL362 操縦桿の角度が機首下げ側から機首上げ側に変化した。 FL361
15:55:07 FL362 FL360
15:55:08 FL360 FL359
15:55:09 FL358 FL358
15:55:10 FL357 FL358
15:55:11 958便と最接近 FL355 907便と最接近 FL357
15:55:12 FL354 FL357
15:55:13 FL353 FL356
15:55:15 RAがTAとなり、CLR CFT(クリアコンフリクト)となった。
15:55:18 ピッチ角が正の値となり始めた。 FL348
15:55:21 - 27 上昇に移り始めた。 「東京ACC、RAが作動し、今降下中ですが、再び上昇します。」[注 7]
15:55:29 - 30 Y「90…8便、了解。」[注 8]
15:55:32 - 35 「907便、関連機は解消しました。」
15:55:36 - 37 Y「907便、了解。」
15:55 東京ACCにB747型機とニアミスがあった旨を通報。
15:59 東京ACCにDC-10型機とニアミスがあった旨を通報。
その後 16:00頃、X・Yらは他の管制官に引継を行い管制業務を交代。 負傷者が発生しているため羽田空港へ引き返すことを要求し、了承された。16:44、羽田空港に着陸。 16:32、成田空港に着陸。


(一)^ TATraffic AdvisoriesRA[13]

(二)^ TCASCLIMB, CLIMB, CLIMB33907便3

(三)^ 便RA

(四)^ RA

(五)^ 957便958便

(六)^ 

(七)^ 便

(八)^ 908便

被害状況[編集]

乗員・乗客の負傷[編集]

JAL907便の座席配置図[14]

907便411164277CA2981CA1091958便[15]
907便の乗客・乗務員の負傷者数[4][16][注釈 3]
区分 搭乗者数 負傷者数
(重傷者数)
負傷率

ベルト非着用 67 35 (5) 52%
ベルト着用 344 53 (2) 15%
運航乗務員 4 0 0%
客室乗務員 12 12 (2) 100%
合計 427 100 (9)

907便CA5CA[15][16]

[]


907便調[17]1[18]958便[19]

907便JA89043JAL21"SWEET"

[]


2002712調調[6]

[]


X便XY

CNFXY958便X907便157便Y907便157便調調1552YX958便[20][6]

CNF3323056958便X958便CNF[21]

958便X907便Z調X907便958便便[21][ 4]907便

Y958便[6]Y958便957便便Y958便XZ958便Y958便907便958便157便便957便[9]

907便[]


TCASTARATCAS調[13]

907便RA907便ZRAZ958便RA907便[23]TCAS907便958便RA

調907便747-400747-400DTCASTCAS907便RA907便958便[24]

[]


TCASTCAS[25]TCASRARA[25]

RA[26]RA[27]

TCASTCASTCASRA[28][ 5]

RARA[30][ 6]

[]


TCASTCASTCAS[32]

ICAO調ICAOICAO調1TCAS[33]

刑事裁判[編集]

裁判の経過[編集]

最高裁判所判例
事件名 業務上過失傷害被告事件
事件番号 平成20(あ)920
2010年(平成22年)10月26日
判例集 刑集第64巻7号1019頁
裁判要旨
静岡県焼津沖の駿河湾上空を航行中の航空機A機とB機が著しく接近し、これを回避しようとして急降下したA機内で乗客が負傷した事案において、実地訓練中の航空管制官が両機が異常接近しつつあることを知らせる警報を認識し、航行中のB機を降下させることを意図しながらも便名を言い間違え、誤って上昇中のA機に対し降下指示をし、その指導監督者である航空管制官もこのことに気付かず、すぐさま是正しなかったことは、ほぼ同じ高度からA機が管制官の指示に従って降下すると同時に、B機も航空機衝突防止装置による降下指示に従って降下し、両機の接触、衝突等を引き起こす高度の危険性を有する行為であり、指示の誤りと事故との間の因果関係も認められ、かつ、航空管制官両名が、両機が共に降下を続けて異常接近し、両機の機長が接触、衝突を回避するため急降下を含む何らかの措置を余儀なくされることを予見できたという本件事実関係においては、航空管制官両名に、両機の接触,衝突等の事故の発生を未然に防止するという業務上の注意義務を怠った過失があったものとして、それぞれ業務上過失傷害罪が成立する。
第一小法廷
裁判長 宮川光治
陪席裁判官 桜井龍子金築誠志横田尤孝白木勇
意見
多数意見 宮川光治金築誠志横田尤孝白木勇
反対意見 桜井龍子
参照法条
刑法211条前段
テンプレートを表示

2003572907便907便

2200433057[ 7]





907便958便RA

907便RA958便RA

2006320

200841121163[32]

20101026退25TCAS907便[34]

[34][35]

276382

[]

[]


57[7]

鹿[36]

[37]

[38]1[37]

[]


TCAS[39]

 (IFATCA) 37ICAO (Just Culture) [40]

[11]

[]


1971730 - 30162

198778西37便 L-101125便747L-101174730m747L-1011L-1011600583[41]

200271 - 1TCAS71

[]

注釈[編集]



(一)^ 10m907便10m[11]

(二)^ 調

(三)^ 調[15]

(四)^ 調907便便[22]

(五)^ [29]

(六)^ 使10RA[31]

(七)^ 1960

出典[編集]



(一)^ 調 2002, p. 185.

(二)^ ab調 2002, pp. 12.

(三)^ ab調 2002, pp. 123125.

(四)^ abc調 2002, p. 21.

(五)^  JA8904.  . 2018816

(六)^ abcde調 2002, pp. 160162.

(七)^ ab 1030. . (20101030). 2010111. https://web.archive.org/web/20101101091301/http://www.yomiuri.co.jp:80/editorial/news/20101029-OYT1T01184.htm 2018816 

(八)^  . . (20101028). 201889. https://web.archive.org/web/20180809094110/https://www.nikkei.com/article/DGXNASDG2803L_Y0A021C1000000/ 201889 

(九)^ ab調 2002, pp. 1718, 60.

(十)^ ab調 2002, pp. 1416.

(11)^ ab18320123253-277CRID 1050282676654368640ISSN 1341061X 

(12)^ 調 2002, pp. 211231.

(13)^ ab調 2002, p. 42.

(14)^ 調 2002, p. 198.

(15)^ abc調 2002, pp. 3437.

(16)^ ab調 2002, pp. 154155.

(17)^ 調 2002, pp. 1819, 3739.

(18)^ 調 2002, p. 199.

(19)^ 調 2002, pp. 2122.

(20)^ 調 2002, pp. 8485, 128.

(21)^ ab調 2002, pp. 131132.

(22)^ 調, pp. 8689.

(23)^ 調 2002, p. 161.

(24)^ 調 2002, pp. 99104.

(25)^ ab221026 20()920  (PDF) (Report). .

(26)^ 調 2002, p. 62.

(27)^ 調 2002, p. 143.

(28)^ 調 2002, pp. 136137.

(29)^ 907便PDF20101029 201634https://web.archive.org/web/20160304115944/http://kokkoroso.or.jp/zenunyu/zen-usr/seisaku/kousaiseimei.pdf2024115 

(30)^ 調 2002, pp. 146148.

(31)^ 調 2002, p. 132.

(32)^ ab. . (2008411). 2008412. https://web.archive.org/web/20080412074116/http://www.asahi.com/national/update/0411/TKY200804110205.html 2008411 

(33)^ report outline.  ICAO. 20079292007122

(34)^ ab, pp.11-13

(35)^ , p.10

(36)^ . . (2008411). 2008414. https://web.archive.org/web/20080414221244/http://www.asahi.com/national/update/0411/TKY200804110284.html 2018816 

(37)^ ab . . (20101029). 2010118. https://web.archive.org/web/20101108092019/http://headlines.yahoo.co.jp:80/hl?a=20101029-00000059-san-soci 2018816 

(38)^ . . (20101028). 20101029. https://web.archive.org/web/20101029172038/http://mainichi.jp:80/select/jiken/news/20101029k0000m040091000c.html 2018816 

(39)^ 2009ISBN 978-4-532-26058-3 

(40)^ Japan ? Supreme Court Appeal Verdict ? 7th November 2010PDFIFATCO2010114http://kokkoroso.or.jp/zenunyu/zen-usr/907bin/img/IFATCApress101107.pdf 

(41)^  50P.138-140

参考文献[編集]

関連項目[編集]

外部リンク[編集]